氧疗及血氧饱和度监测在抢救危重病人时的必要性
近日，国家卫健委专家组成员、重症医学专家邱海波在新闻发布会上指出：目前在新冠病毒引发的肺炎死亡病例中，主要分两类，一类是相对年轻的病人，这些病人是呼吸衰竭，严重的低氧血症，最后呼吸功能维持不住，这一类病人相对少一点；更多是老年人，老年人的低氧血症并不是那么严重，但肺炎引发了并发症，比如说冠心病等，老年人多数是由于这些并发症造成的死亡。
低氧血症
“低氧血症” ——此次新冠肺炎一个重要的致死的诱因。那什么是低氧血症呢？
氧是生命活动所必须的物质，如果组织得不到足够的氧或不能充分利用氧，组织的代谢、功能、甚至形态结构都可能发生改变，这一过程称为缺氧。缺氧是机体氧供与氧耗之间出现的不平衡，即组织细胞代谢处于乏氧状态。临床上凡是PaO2（动脉血氧分压）＜80mmHg即为低氧，＜60mmHg为低氧血症。PaO2为50-60mmHg称轻度低氧血症；PaO2为30-49mmHg称中度低氧血症；PaO2＜30mmHg称重度低氧血症。
机体是否缺氧取决于各组织接受的氧运输量和氧储备能否满足有氧代谢的需要。缺氧的危害与缺氧程度、发生速度及持续时间有关。严重低氧血症是麻醉死亡的常见原因，约占心脏骤停或严重脑细胞损害死亡的1/3到2/3。
氧疗（oxygen therapy）
氧疗是通过吸氧，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，促成组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法，是治疗各种原因引起缺氧的基本手段。对危重病人进行及时有效的氧疗是抢救患者成功与否的关键环节。
新冠肺炎诊疗方案第六版于近日正式公布，其中对于重症、危重症患者的救治方案做了比较详细的规定：
1.氧疗：重型患者应当接受鼻导管或者面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。
2.高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。若短时间（1-2小时）内病情无改善甚至恶化，应当及时行气管插管进行有创机械通气。
3.有创机械通气：采用肺保护性通气策略，既小潮气量（4-8ml/kg理想体重）和低吸气压力（平台压＜30cmH20）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。较多患者存在人机不同步，应当及时使用镇静以及肌松剂。
4.挽救治疗：对于严重ARDS患者，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，每天应当进行12小时以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应当尽快考虑体外膜肺氧合（ECMO）。
世界卫生组织也于2020年1月28日出版更新了COVID-19相关重症感染临床指南，该指南指出严重急性呼吸道感染患者标准氧疗无效时，经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创机械通气（NIV）应仅用于特定的低氧血症性呼吸衰竭患者，使用HFNC或NIV治疗的患者应密切监测是否出现临床恶化的情况。同样对有创机械通气提出小潮气量、俯卧位和在肺保护性通气后仍反复低氧血症者实施ECMO的策略。
新型冠状病毒肺炎重症、危重症患者治疗专家组在国家卫健委专家组专家指导下，根据国家卫生健康委诊疗方案和WHO临床指南，结合国内外ARDS治疗流程，制定新型冠状病毒肺炎重症和危重症患者呼吸治疗流程
氧疗是目前最安全、最有效的方法
广州市第八人民医院感染病中心主任蔡卫平接受南方日报记者专访时指出：现在看最安全，而且又最有效的办法就是氧疗。在其他的肺炎里面，氧疗用得没有那么多，但是这次的新冠肺炎，如果患者出现肺部炎症，不管病情轻重有没有缺氧，都建议他们去吸氧。对于重症那些，氧疗更是最关键的治疗。如果氧疗都跟不上的话，其他的治疗我估计都起不到什么作用。
氧疗的目的
1.纠正低氧血症：氧气可提高肺泡内氧分压，增加氧弥散量，使得肺毛细血管的氧分压上升，纠正因通血/血流比例失调及弥散功能障碍引起的低氧血症，使PaO2上升。
2.减少呼吸功：对低氧血症的反应，通常是呼吸功的增加。氧疗能使肺内气体交换恢复到较正常水平，以维持适当的肺泡氧分压，使总通气量下降，减少呼吸功，降低氧耗量。
3.减轻心脏负荷：心血管系统对缺氧和低氧血症的反应为心率增快，增加心脏做功，氧疗能有效地降低心脏的做功、减轻心脏负荷。
氧疗及血氧饱和度监测
1.血氧饱和度监测有利于发现早期病情加重的病人
国家卫健委专家修订的新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案中特别强调如何早期发现重症。其中，重点强调了血氧饱和度的监测，认为血氧饱和度的监测有利于发现早期变重的病人，及时给予早期干预。
2.对ARDS(急性呼吸窘迫综合征)患者开展俯卧位通气中的血氧监测
《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南（2006）》推荐意见：常规机械通气治疗无效的重症ARDS患者，若无禁忌症，可考虑采取俯卧位通气。在ARDS患者俯卧位通气进行治疗应遵循，循序渐进的原则，2000年《 呼吸疾病诊疗指南》中：俯卧位通气时间大于8小时对于改善患者氧合有显著疗效，俯卧位通气就是ARDS患者福音。
俯卧位通气对ARDS患者体循环和肺循环的血流动力学影响不大。但部分患者由仰卧位转变为俯卧位时，会出现血压下降，心率失常或氧饱和度下降，一般持续时间短，不需要变换回仰卧位。患者使用多功能监护仪持续监测，记录翻身前体温、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度（SpO2）等参数。如有异常及时通知大夫，并积极配合处理。
3.抢救危重病人时血氧监测的重要性及必要性
在抢救危重病人时通过对血氧饱和度指标的监测，即时调整用药量、吸氧浓度、吸氧方式、坐位、通气方式，必要时气管插管上呼吸机改善缺氧症状。血氧饱和度在90%~95%采用鼻导管给氧，80%~90%采用面罩给氧，低于80%直接气管插管，必要时上呼吸机。而不是以往那种呼吸停止或呼吸极度衰弱的病人才进行气管插管。气管插管辅助通气极大地改善了病人缺氧情况，缓解了病情。重度缺氧病人能在短时间内得到缓解，尤其呼吸功能衰竭，中度哮喘病人。通过对血氧饱和度指标的监测，极大地提高了抢救成功率，缩短了抢救时间，赢得了很好的社会效应。
4. 常规意义指脉氧监测
指脉氧SpO2监测是一种常规监测，除了SpO2数值，反映末梢氧情况以外，我们还可以得到更多的信息。
1.动脉血氧含量，对于HB（血红蛋白）正常甚至偏低的病人来说SpO2的持续下降往往表示急性缺氧，若不及时处理后果严重。
2.持续的SpO2下降必须高度重视。
3.指脉氧波形是反应交感神经兴奋的良好指标。如气管插管和切皮时，指脉波振幅迅速变小，表明存在血管收缩。随着刺激的结束，波形逐渐恢复。有助于判断麻醉的深浅。
4.指脉波可反映外周灌注和肾灌注。波形宽大，振幅高，表明灌注良好，反之则差。这点在体外循环中有明显的表现。
5.指脉波可反映心肌收缩力，其上升支倾斜表明收缩力降低，对心衰病人的病情判断有一定价值。
6.指脉波可反映血容量。如指脉波波形扫描出现随呼吸周期变化而波动，表明有明显的血容量不足。对休克病人和体外循环病人容量的判断很有价值。
7.指脉波形有助于心律失常的判断。指脉波显示出来的心率和ECG（心电图）显示的心率不一致表明存在房颤。
血氧饱和度反映的不是血氧的多少，而是氧合血红蛋白所占百分比。由于受各种干扰和精确度的影响，指脉波形对上述各种指标的判断还有一定的局限性，需要结合其他方法如ECG，ABP（有创动脉血压）波形等综合判断。
补充说明：
“低氧血症”——此次新冠肺炎一个重要的致死的诱因。那什么是低氧血症呢？
氧是生命活动所必须的物质，如果组织得不到足够的氧或不能充分利用氧，组织的代谢、功能、甚至形态结构都可能发生改变，这一过程称为缺氧。缺氧是机体氧供与氧耗之间出现的不平衡，即组织细胞代谢处于乏氧状态。
低氧血症是指动脉血氧分压（PaO2）低于正常下限。对于任何年龄段，PaO2低于60~65mmHg均应考虑为低氧血症[1]，而低氧血症的存在往往导致组织缺氧[2]。临床常用动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2）来划分低氧血症的严重程度，分为：轻度低氧血症（PaO2＞50mmHg，SaO2＞80%）；中度低氧血症（PaO2 30~50mmHg，SaO2 60%~80%）；重度低氧血症（PaO2＜30mmHg，SaO2＜60%）[2]。
机体是否缺氧取决于各组织接受的氧运输量和氧储备能否满足有氧代谢的需要。缺氧的危害与缺氧程度、发生速度及持续时间有关。严重的低氧血症是麻醉死亡的常见原因，约占心脏骤停或严重脑细胞损害死亡的1/3~2/3。临床采用脉搏血氧饱和度（SpO2）监测方法，可使医生能及时地发现低氧血症，且有了较准确的评估标准[3]。
参考文献
[1]（美）Robert M.Kacmarek, 等著. 呼吸治疗学精要（第4版）[M]. 袁月华, 等译. 北京: 人民军医出版社, 2015: 171.
[2]门翔. 呼吸系统疾病防治学（上）[M]. 长春: 吉林科学技术出版社, 2016:22.
[3]孙进武. 实用临床麻醉学[M]. 上海: 上海交通大学出版社, 2018: 288.
