【专家共识分享第一期】无创脑血氧监护在颈动脉手术与主动脉手术中的应用
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以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会,等
摘要
近年来，近红外光监测(near·infrared spectroscopy, NIRS)局部脑组织氧饱和度(regional cerebral saturation oxygenation, rScO2）或其他局部组织氧饱和度(regional tissue saturation oxygenation, rStO2)逐渐用于临床，可以反映监测部位局部的氧供需平衡。由于脑组织极易遭受缺血和缺氧的打击，易发生严重并发症，NIRS用于脑氧监测极具价值。rScO2监测与脑电图、脑血流监测和中枢神经损伤的生化指标检测相辅相成，为预防中枢神经系统缺血缺氧以及并发症的发生，具有重要的临床意义。
心胸血管手术围术期中枢神经系统并发症发生率明显高于其他手术，导致患者的住院时间延长，医疗费用增加，对社会经济造成极大负担，其预防和治疗亦极具挑战性。
基于NIRS对组织氧合监测极为敏感，国外多个指南已推荐将NIRS用于脑缺血缺氧高危患者，但目前尚缺乏NIRS用于心胸血管手术围术期的系统性陈述与共识。因此，中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会和胸科麻醉分会结合国内外文献，组织相关专家编写NIRS用于心胸血管手术的专家共识，有助于预防和治疗心胸血管手术中与术后的中枢神经系统并发症，实现患者术后快速康复。
主要推荐意见
1. 对于全麻下行CEA手术的患者，术中有必要选择适当的神经系统监测方法，包括脑血流或神经功能监测（证据等级B，推荐强度Ⅱa）。
2. CEA手术中进行rScO2监测，可以识别阻断期间的低灌注，指导放置转流管或行其他积极干预措施（证据等级B，推荐强度Ⅱa）。
3. 颈动脉开放后rScO2上升的绝对值超过5% ~ 10%，应警惕术后CHS的发生，应尽早发现并进行干预（证据等级C, 推荐强度Ⅱb）。
4. NIRS有助于发现rScO2变化，对行主动脉弓手术的患者，建议行双侧rScO2监测（证据等级B，推荐强度Ⅰ）。
5. 选择性脑灌注期间，应密切关注双侧rScO2变化，如果有单侧或双侧降低，应积极寻找原因，及时调整插管与灌注策略，必要时由单侧灌注改为双侧灌注（证据等级B，推荐强度Ⅰ）。
NIRS在颈动脉手术中的应用
颈动脉内膜剥脱(carotid endarterectomy, CEA)是通过外科手段治疗颈动脉狭窄的手术方式。缺血性脑卒中是CEA 手术最常见的神经系统并发症。
CEA中缺血性脑卒中发病的常见原因
1. 术中暂时阻断手术侧颈动脉，造成同侧大脑的低灌注，且与阻断时间相关；
2. 颈动脉斑块意外脱落；
3. 颈动脉再通过程中发生栓塞；此外颈动脉再通后因缺血－再灌注损伤可出现高灌注综合征(cerebral hyperperfusion syndrome, CHS)。
NIRS 监测预警阈值和临床干预
在颈动脉阻断期间出现rScO2的绝对值低于50%或较基线值相对降低超过20%具有临床意义。此外阻断期间rScO2下降持续时间也是术后神经缺陷的重要危险因素。
在颈动脉阻断期间rScO2达到预警阈值，首先应将MAP 提升至60mmHg以上，该措施无效应立即考虑放置转流管。其他处理措施包括纠正低氧血症、避免过度通气（避免 PaCO2<35 mmHg）、纠正贫血（维持Hb70~80g/L）、降低脑代谢等（图2）。
rScO2监测也可以用来甄别术后CHS的高危患者。对于颈动脉开放后 rScO2 上升的绝对数值超过5%~10%的患者，应警惕术后CHS、脑出血的发生，这类患者术后除了严格控制血压，一旦怀疑CHS，应立即考虑使用丙泊酚或其他镇静药降低脑代谢。
NIRS 在主动脉手术中的应用
主动脉手术脑卒中发生率高达3. 5% ~ 8. 7%。
NIRS用于主动脉手术的意义包括：
-
协助发现动脉插管位置不佳；
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监测选择性脑灌注的效果，并作为术中调整脑灌注方法的判断依据；
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术中提示监测部位脑血管低灌注或者栓塞的发生；
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及时发现弓上分支血管重建不良。
主动脉手术神经系统并发症的常见原因
主动脉手术按照部位分为升主动脉、主动脉弓和降主动脉手术。围术期发生脑缺血的常见原因可概况为：
1. 术前弓上分支动脉狭窄、闭塞或者颈总动脉／颈内动脉内有夹层;
2. 心包填塞、心肌缺血或严重出血导致循环衰竭和脑低灌注;
CPB 经股动脉灌注时头臂干灌注不足；
3. 动脉插管或者手术操作致动脉粥样斑块脱落，引起脑血管栓塞；
4. 弓部手术需要DHCA，停循环期间无脑灌注，或者进行选择性脑灌注时动脉插管置入假腔、Willis动脉环不完整等致单侧脑灌注效果不佳;
5. 血管重建效果差等；
6. 术中或者术后发生颅内动脉气栓、血栓等。
NIRS预警阈值和临床干预
与心脏手术相似，rScO2绝对值低于50%或较基线值下降超过20%可作为监测局部脑组织缺氧的预警阈值。左右侧 rScO2的差异也是监测重点，可用于提示单侧脑组织灌注异常。
在主动脉手术中，当NIRS提示出现脑组织氧供需失调时，需要从患者基础疾病、手术方式、动脉插管情况（包括体外循环动脉插管和脑灌注插管）、rScO2下降表现（单侧、双侧、下降速度）、患者当下内环境状态等方面出发，寻找并纠正引起脑组织低氧的原因，从而改善rScO2（图 3）。
图3主动脉手术中rScO2下降的诊断和处理流程图
作者：中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会
中国心胸血管麻醉学会胸科麻醉分会
文章来源：临床麻醉学杂志 2023 年 10 月第 39 卷第 10 期
近红外光局部脑氧与组织氧饱和度监测在
心胸血管手术麻醉中应用的专家共识（2023版）编写成员名单
负责人
缪长虹（复旦大学附属中山医院麻醉科）
成 员
陈珺珺（复旦大学附属中山医院麻醉科）
郭克芳（复旦大学附属中山医院麻醉科）
李 娟（中国科学技术大学附属第一 医院麻醉科）
李立环（中国医学科学院阜外医院麻醉科）
李 欣（复旦大学附属中山医院麻醉科）
卢锡华（河南省肿瘤医院麻醉与围术期医学科）
吕 欣（同济大学附属上海市肺科医院麻醉科）
闵 苏（重庆医科大学附属第一 医院麻醉科）
孙绪德（空军军医大学第二附属医院麻醉科）
王 晟（首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科）
吴镜湘（上海交通大学附属胸科医院麻醉科）
晏馥霞（中国医学科学院阜外医院麻醉科）
张 军（复旦大学附属肿瘤医院麻醉科）
张良成（福建医科大学附属协和医院麻醉科）
朱文忠（海军军医大学第一 附属医院麻醉科）
中科搏锐（北京）科技有限公司依托中科院自动化研究所脑网络组研究中心近20年脑血氧监测技术积累，自主研发和生产的无创脑氧监护仪、无线式脑血氧监测头带，主要在临床用于患者脑氧饱和度的监测，根据朗伯比尔定律，并借助近红外光技术可实现无创、连续、实时的脑氧饱和度监测。
